“Bóc mẽ” chiêu trò gian lận, trục lợi bảo hiểm y tế

4 tháng trước

Thanh toán Phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh; thanh toán chi phí sinh thường, sinh mổ trong khi đã cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung; phát sinh lượt khám, chữa bệnh (KCB) sau ngày mất – đó là một trong số những dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế (BHYT) mà Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam vừa mới chỉ ra.

Hình ảnh minh họa
Hình ảnh minh họa

Thanh toán chi phí sinh con khi đã cắt tử cung

Theo báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương về việc kiểm tra một số trường hợp bất thường trong KCB và thanh toán BHYT thì các đơn vị này đã phối hợp với Sở Y tế xác minh tại cơ sở KCB và nơi người bệnh cư trú đã phát hiện nhiều dấu hiệu gian lận, trục lợi trong KCB BHYT.

Ngành BHXH đã phát hiện 1 trường hợp đề nghị thanh toán thừa 1 lần phẫu thuật và vật tư y tế so với thực tế người bệnh được thực hiện tại Bệnh viện (BV) Mắt – TP. HCM (tổng số tiền đề nghị thanh toán mà người bệnh không sử dụng là 5,667 triệu đồng), 1 trường hợp gửi dữ liệu đề nghị thanh toán 2 lần chi phí một đợt điều trị của một người bệnh tại BV Mắt Cao Thắng – TP HCM, 1 trường hợp thống kê sai mã thẻ BHYT của người bệnh tại BV Mắt Phương Nam – TP HCM. 5 trường hợp khác là thống kê thanh toán không đúng quy định tại khoản 3 Điều 7 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 31/11/2018 của Bộ Y tế tại tỉnh Tây Ninh, TP HCM, TP Hà Nội.

Ngành BHXH còn phát hiện cả trường hợp đề nghị thanh toán đẻ thường hoặc sinh đẻ trong khi bệnh nhân đã cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tử cung. Có 16 trường hợp người đi KCB mượn thẻ BHYT tại các tỉnh: Điện Biên, Sơn La, Nghệ An, Hà Giang, Quảng Trị, Kon Tum, Bắc Ninh, Bình Định, Thanh Hóa, Đồng Nai, Lào Cai, Kiên Giang, Cà Mau. Trong đó, có trường hợp mã thẻ DN4969622909XXX cho hai người mượn thẻ BHYT đi KCB ở 2 nơi khác nhau.

Chết rồi vẫn có tên đi khám chữa bệnh

Nhiều trường hợp được phát hiện là có tên đi KCB sau ngày mất, trong đó xác định 3 trường hợp kê khống chi phí KCB, 2 trường hợp sau khi người bệnh tử vong tại nhà, nhân viên bệnh viện tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án và thống kê đề nghị thanh toán BHYT tại BV Đa khoa tỉnh Bình Định và Bệnh viện 115 – tỉnh Nghệ An.

Một trường hợp khác là người nhà đến đăng ký KCB cho người bệnh nhưng do người bệnh đã tử vong tại nhà không đến KCB được, BV vẫn lập hồ sơ thanh toán BHYT tại Trung tâm y tế huyện Phù Ninh – Phú Thọ.

Có 04 trường hợp tiếp tục lập hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi bệnh nhân đã tử vong tại BV Thanh Nhàn – Hà Nội, BV Đa khoa Hưng Nhân – tỉnh Thái Bình, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh. 26 trường hợp người nhà sử dụng thẻ BHYT của người đã mất tiếp tục KCB BHYT.

Trước thực trạng nêu trên, ngày 28/10/2019, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 4043/BHXH-CSYT kiến nghị Bộ Y tế chỉ đạo các cơ quan liên quan xem xét, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật, đồng thời có các biện pháp chấn chỉnh, ngăn ngừa các hành vi trục lợi, gian lận BHYT.

Từ khóa:

Cùng chuyên mục